Người tham gia bảo hiểm y tế công tại Đức thường không phải tự thanh toán toàn bộ chi phí Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie hoặc Podologie khi điều trị có chỉ định y khoa và Verordnung hợp lệ. Tuy nhiên, người từ đủ 18 tuổi thường phải đóng 10% chi phí điều trị cộng thêm 10 euro cho mỗi đơn, trừ trường hợp được miễn Zuzahlung.
Heilmittel là gì?
Trong hệ thống bảo hiểm y tế công của Đức, Physiotherapie, Ergotherapie, Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie và Podologie thuộc nhóm Heilmittel. Đây là các dịch vụ y tế do chuyên viên trị liệu được đào tạo thực hiện nhằm chữa bệnh, giảm triệu chứng, ngăn tình trạng xấu đi hoặc phục hồi chức năng.
Danh mục bệnh, loại trị liệu, số buổi tham khảo và điều kiện kê đơn được quy định trong Heilmittel-Richtlinie và Heilmittelkatalog của Gemeinsamer Bundesausschuss, gọi tắt là G-BA.
Có bắt buộc phải có Verordnung không?
Để GKV thanh toán, thông thường cần một Heilmittelverordnung do bác sĩ hợp đồng với bảo hiểm công cấp trên mẫu Muster 13. Một đơn thuần túy do Privatärztin hoặc Privatarzt cấp không đủ để thanh toán theo GKV.
Trước đơn đầu tiên, bác sĩ thường phải khám trực tiếp. Khi người bệnh đã được cơ sở biết rõ, đơn tiếp theo có thể được cấp qua Videosprechstunde; trong một số trường hợp ngoại lệ còn có thể dựa trên liên hệ qua điện thoại.
Nha sĩ có thể kê một số Heilmittel theo quy định nha khoa. Chuyên viên tâm lý trị liệu cũng có thể kê Ergotherapie cho một số bệnh tâm thần, bệnh hệ thần kinh trung ương và rối loạn phát triển.
Physiotherapie điều trị những vấn đề nào?
Physiotherapie tập trung vào vận động, sức mạnh, khả năng giữ thăng bằng, giảm đau và phục hồi chức năng. Các phương pháp thường gặp gồm Krankengymnastik, Manuelle Therapie, Lymphdrainage, massage, trị liệu bằng nhiệt hoặc lạnh.
Bác sĩ có thể kê Physiotherapie khi có bệnh hoặc tổn thương cơ xương khớp, hệ thần kinh, cơ quan nội tạng hoặc sau phẫu thuật, tai nạn và đột quỵ. Việc chỉ muốn massage thư giãn không tự động tạo quyền được bảo hiểm thanh toán.
Ergotherapie khác Physiotherapie như thế nào?
Ergotherapie hướng đến khả năng tự thực hiện các hoạt động hằng ngày. Trị liệu có thể rèn vận động bàn tay, phối hợp động tác, nhận thức, tập trung, kỹ năng lập kế hoạch hoặc cách thích nghi với hạn chế thể chất và tâm lý.
Đây có thể là lựa chọn sau chấn thương, đột quỵ, trong bệnh thần kinh, sa sút trí tuệ, rối loạn phát triển hoặc một số bệnh tâm thần.
Logopädie không chỉ dành cho trẻ chậm nói
Logopädie là cách gọi phổ biến của Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie. Dịch vụ này điều trị rối loạn giọng nói, phát âm, ngôn ngữ, nói lắp, tổn thương ngôn ngữ sau đột quỵ và rối loạn nuốt.
Điều trị qua video chỉ phù hợp với một số trường hợp và không được thực hiện khi có nguy cơ y khoa như sặc hoặc nuốt nhầm.
Khi nào bảo hiểm chi trả Podologie?
Podologie là chăm sóc bàn chân mang tính y khoa, không phải dịch vụ làm đẹp thông thường. GKV có thể chi trả khi có hội chứng bàn chân do tiểu đường hoặc tổn thương bàn chân tương đương do bệnh thần kinh ngoại biên hay hội chứng tổn thương tủy sống.
Cắt móng và chăm sóc chân thông thường khi không có chẩn đoán thuộc Heilmittelkatalog thường phải tự trả.
Mức đồng chi trả được tính thế nào?
Người từ đủ 18 tuổi thường trả:
- 10% tổng chi phí các buổi điều trị; và
- 10 euro cho mỗi Verordnung.
Khoản 10 euro được tính cho cả đơn, không phải cho từng buổi. Nếu tổng chi phí của sáu buổi trị liệu là 300 euro, phần Zuzahlung thông thường là 30 euro cộng 10 euro, tổng cộng 40 euro.
Số tiền thực tế phụ thuộc loại trị liệu, thời lượng, số buổi và dịch vụ bổ sung được kê.
Ai được miễn Zuzahlung?
Trẻ em và thanh thiếu niên chưa đủ 18 tuổi được miễn đồng chi trả đối với Heilmittel. Người trưởng thành có giấy Zuzahlungsbefreiung hợp lệ cũng không phải tiếp tục trả trong thời gian được miễn.
Belastungsgrenze thông thường là 2% tổng thu nhập sinh hoạt hằng năm của hộ; đối với người mắc bệnh mạn tính nghiêm trọng đáp ứng điều kiện, mức giới hạn là 1%. Khi đạt ngưỡng, có thể xin Krankenkasse miễn các khoản đồng chi trả còn lại trong năm.
Trong thai kỳ, Heilmittel cần thiết do vấn đề liên quan đến thai nghén hoặc sinh nở cũng có thể được miễn Zuzahlung.
Verordnung có hiệu lực bao lâu?
Thông thường, buổi điều trị đầu tiên phải bắt đầu trong vòng 28 ngày kể từ ngày cấp đơn. Nếu bác sĩ đánh dấu “dringlicher Behandlungsbedarf”, thời hạn bắt đầu rút xuống còn 14 ngày.
Đối với đơn do bệnh viện cấp trong Entlassmanagement, trị liệu phải bắt đầu trong vòng 7 ngày sau khi xuất viện và hoàn tất trong vòng 12 ngày. Nếu cần điều trị lâu hơn, cơ sở tiếp nhận điều trị phải cấp đơn tiếp theo.
Blankoverordnung: chuyên viên trị liệu quyết định linh hoạt hơn
Blankoverordnung không có nghĩa là tự đi trị liệu mà không cần bác sĩ. Bác sĩ vẫn chẩn đoán và xác nhận nhu cầu Heilmittel, nhưng để chuyên viên trị liệu quyết định phương pháp cụ thể, tần suất và quy mô điều trị trong phạm vi hợp đồng.
Trong Physiotherapie, cơ chế này áp dụng cho 114 mã chẩn đoán vùng vai thuộc nhóm EX. Đơn có thể được sử dụng trong thời gian tối đa 16 tuần.
Trong Ergotherapie, Blankoverordnung áp dụng cho các nhóm SB1, PS3 và PS4, gồm một số tổn thương vận động, bệnh tâm thần, nghiện và hội chứng sa sút trí tuệ. Không phải mọi chẩn đoán đều đủ điều kiện.
Nếu cần trị liệu lâu dài thì sao?
Heilmittel-Richtlinie không quy định bắt buộc phải nghỉ điều trị chỉ vì đã dùng hết “orientierende Behandlungsmenge”. Nếu còn nhu cầu y khoa, bác sĩ có thể cấp thêm Verordnung và ghi lý do trong hồ sơ.
Với tổn thương chức năng nặng, kéo dài, có thể áp dụng langfristiger Heilmittelbedarf. Những chẩn đoán nằm trong danh sách quy định có thể nhận đơn cho tối đa 12 tuần mỗi lần. Trường hợp tương đương nhưng chưa có trong danh sách có thể đề nghị Krankenkasse xét duyệt riêng.
Có thể điều trị tại nhà hoặc qua video không?
Hausbesuch chỉ được bảo hiểm thanh toán khi có lý do y khoa và được đánh dấu trên Verordnung.
Một số hình thức Physiotherapie, Ergotherapie hoặc Logopädie có thể thực hiện qua video nếu không có chống chỉ định. Hình thức này mang tính tự nguyện đối với cả người điều trị và người bệnh.
Năm bước để sử dụng quyền lợi đúng cách
- Đến Vertragsarzt hoặc cơ sở có quyền kê đơn để được khám.
- Kiểm tra ngày cấp, loại Heilmittel, số buổi, tần suất, Hausbesuch và dấu “dringlich”.
- Chọn cơ sở trị liệu có Zulassung của GKV.
- Đặt buổi đầu trong thời hạn 28 ngày hoặc 14 ngày nếu đơn khẩn.
- Giữ biên lai Zuzahlung để tính Belastungsgrenze và xin miễn khi đủ điều kiện.
Nguồn thông tin chính thức
Thông tin được cập nhật theo AOK về các dịch vụ Heilmittel, G-BA về kê đơn Heilmittel, KBV về Verordnung, Blankoverordnung và Zuzahlung và Bộ Y tế Liên bang Đức về mức đồng chi trả. Điều kiện bổ sung cần được xác nhận với Krankenkasse và cơ sở điều trị.
Nội dung có sử dụng AI hỗ trợ, đã được Ban Biên tập TBVĐ biên tập và kiểm duyệt. Ảnh minh họa được tạo bằng AI.
